7月以來(lái)，多家重要人身險(xiǎn)公司陸續(xù)披露2025年上半年理賠報(bào)告。南都灣財(cái)社記者梳理、平安人壽、、太平人壽、陽(yáng)光人壽等10家公司的理賠服務(wù)半年報(bào)發(fā)現(xiàn)，整體呈現(xiàn)三大特征：賠付規(guī)模持續(xù)擴(kuò)大、科技賦能驅(qū)動(dòng)效率提升、服務(wù)溫度與普惠屬性增強(qiáng)。

從上述各家公司披露的數(shù)據(jù)來(lái)看，重疾與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)仍是消費(fèi)者面臨的主要保障需求點(diǎn)，消費(fèi)者的重疾保障缺口較大。值得關(guān)注的是，隨著近期醫(yī)保政策與商業(yè)健康險(xiǎn)新規(guī)陸續(xù)落地，業(yè)內(nèi)分析人士預(yù)計(jì)未來(lái)健康險(xiǎn)行業(yè)的競(jìng)爭(zhēng)格局可能發(fā)生新的變化，市場(chǎng)生態(tài)有望加速優(yōu)化。

中國(guó)人壽以302億元賠付金額居首

理賠服務(wù)是評(píng)判保險(xiǎn)公司運(yùn)營(yíng)能力的重要指標(biāo)。截至2025年7月15日，已有中國(guó)人壽、平安人壽、新華保險(xiǎn)、太平人壽、太保壽險(xiǎn)、陽(yáng)光人壽、中郵保險(xiǎn)、工銀安盛人壽、富德生命人壽、弘康人壽10家險(xiǎn)企發(fā)布2025年上半年理賠報(bào)告。

據(jù)記者不完全統(tǒng)計(jì)，已披露報(bào)告的保險(xiǎn)公司上半年賠付總額超700億元。中國(guó)人壽以超1214萬(wàn)件賠付、302億元賠付金額居首，整體獲賠率高達(dá)99.6%，平安人壽以237.7萬(wàn)件賠付、206.2億元賠付金額排在第二位。上半年賠付金額較高的還有太保壽險(xiǎn)賠付194.7萬(wàn)件、99.2億元；新華保險(xiǎn)累計(jì)賠付241萬(wàn)件、73億元，豁免保費(fèi)總金額4.18億元，總件數(shù)8762件；陽(yáng)光人壽累計(jì)賠付約20.8億元；富德生命人壽累計(jì)賠付約19.7億元；工銀安盛人壽累計(jì)賠付約12億元。

　　保險(xiǎn)業(yè)賠付總額與賠付效率提升

從縱向發(fā)展來(lái)看，保險(xiǎn)業(yè)整體賠付支出在上半年保持增長(zhǎng)，風(fēng)險(xiǎn)保障持續(xù)增強(qiáng)。根據(jù)國(guó)家金融監(jiān)督管理總局披露的最新數(shù)據(jù)，今年前5月，保險(xiǎn)業(yè)實(shí)現(xiàn)賠付支出1.17萬(wàn)億元，同比增長(zhǎng)9.91%。其中人身險(xiǎn)賠付支出8019億元。財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)賠付支出3638億元，顯示出保險(xiǎn)保障功能持續(xù)強(qiáng)化。

記者梳理發(fā)現(xiàn)，已披露同比數(shù)據(jù)的險(xiǎn)企上半年理賠金額同樣呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。如中郵保險(xiǎn)2025年上半年理賠金額超11億元，同比增加超50%，服務(wù)客戶超48萬(wàn)次，同比增加超200%；工銀安盛人壽2025年上半年理賠金額12億元，去年同期的數(shù)據(jù)是11.1億元，同比增長(zhǎng)8%。

在數(shù)字化浪潮下，理賠服務(wù)的效率不斷突破邊界，智能化升級(jí)成效顯現(xiàn)。如，中國(guó)人壽創(chuàng)新推出醫(yī)保商保融合快賠服務(wù)，在部分省市試點(diǎn)醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保理賠，實(shí)現(xiàn)試點(diǎn)地區(qū)快賠案件無(wú)人工率超25%；新華保險(xiǎn)理賠時(shí)效從申請(qǐng)至結(jié)案縮短至0.72天，5000元以內(nèi)小額醫(yī)療險(xiǎn)理賠時(shí)效從申請(qǐng)至結(jié)案僅需0.37天；富德生命人壽通過(guò)“云賠、快賠、直賠”三大服務(wù)協(xié)同發(fā)力，上半年案均索賠支付周期縮短至1.16天，件均審核時(shí)效0.34天、件均結(jié)案時(shí)效0.42天，相比去年同期均得到進(jìn)一步提升。

險(xiǎn)企服務(wù)溫度與普惠性持續(xù)增強(qiáng)

作為保險(xiǎn)行業(yè)服務(wù)的“最后一公里”，理賠體驗(yàn)的優(yōu)劣直接決定著行業(yè)口碑。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2025年上半年，多家險(xiǎn)企通過(guò)精準(zhǔn)觸達(dá)特殊群體、優(yōu)化便民服務(wù)舉措，讓保險(xiǎn)服務(wù)的溫度與普惠性持續(xù)提升。在鄉(xiāng)村與特殊群體保障方面，中國(guó)人壽聚焦下沉市場(chǎng)需求，上半年服務(wù)鄉(xiāng)村人口近224萬(wàn)人次，賠付金額超79億元；服務(wù)殘疾客戶超5.3萬(wàn)人次，賠付金額超8800萬(wàn)元；服務(wù)老年客戶近190萬(wàn)人次，賠付金額超36億元。此外，該公司持續(xù)推動(dòng)“重疾一日賠”服務(wù)，符合條件的賠案，一日內(nèi)可完成理賠處理。2025年上半年，“重疾一日賠”賠付件數(shù)近11.4萬(wàn)件，賠付金額超51.7億元。太保壽險(xiǎn)則以“貼身服務(wù)”傳遞溫暖，上半年安排專人上門服務(wù)累計(jì)近2000人次，累計(jì)為近3000名客戶提供重疾綠色通道和理賠墊付服務(wù)。中郵保險(xiǎn)深耕普惠保險(xiǎn)領(lǐng)域，為農(nóng)民、老年人等群體提供覆蓋686萬(wàn)人次、5.6萬(wàn)億元風(fēng)險(xiǎn)保額的保障。

近期，國(guó)家金融監(jiān)督管理總局、中國(guó)人民銀行聯(lián)合發(fā)布《銀行業(yè)保險(xiǎn)業(yè)普惠金融高質(zhì)量發(fā)展實(shí)施方案》，明確在未來(lái)5年，普惠保險(xiǎn)體系逐步健全，提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的產(chǎn)品、改善投保理賠服務(wù)，為普惠金融重點(diǎn)領(lǐng)域提供全面保險(xiǎn)保障。針對(duì)普惠保險(xiǎn)目前面臨的服務(wù)覆蓋與風(fēng)險(xiǎn)計(jì)量?jī)纱箅y題，上述方案提出，研究將普惠保險(xiǎn)發(fā)展情況納入保險(xiǎn)公司監(jiān)管評(píng)價(jià)體系，建立普惠保險(xiǎn)考核評(píng)估機(jī)制。

重疾與醫(yī)療是核心風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)

記者梳理上述險(xiǎn)企上半年理賠報(bào)告發(fā)現(xiàn)，多家險(xiǎn)企呈現(xiàn)重疾險(xiǎn)理賠金額高但醫(yī)療險(xiǎn)理賠次數(shù)多的特點(diǎn)。以平安人壽為例，從理賠件數(shù)看，醫(yī)療險(xiǎn)占比達(dá)92%，重疾險(xiǎn)和身故相關(guān)保險(xiǎn)各占5%和2%；從理賠金額占比看，上半年醫(yī)療險(xiǎn)理賠金額占比為28%，重疾險(xiǎn)和身故相關(guān)保險(xiǎn)理賠金額各占50%和20%，金額與件數(shù)占比形成鮮明反差。此外還有中郵保險(xiǎn)的理賠數(shù)據(jù)同樣印證這一特征：醫(yī)療險(xiǎn)案件占比超70%，位居各險(xiǎn)種第一，且賠案件數(shù)逐年上漲，同比增長(zhǎng)超50%。

重疾險(xiǎn)案件量占比雖僅為4.06%，但理賠金額占比為38.25%，重疾險(xiǎn)與醫(yī)療險(xiǎn)共同構(gòu)成核心賠付板塊，反映出客戶在大額醫(yī)療支出與日常醫(yī)療費(fèi)用兩方面的保障需求均較為突出。

值得注意的是，當(dāng)前消費(fèi)者的重大疾病保險(xiǎn)保障水平仍然不足，實(shí)際賠付金額與高昂的醫(yī)療支出之間存在顯著缺口。從具體數(shù)據(jù)來(lái)看，中國(guó)人壽2025年上半年重疾險(xiǎn)件均賠付金額約4萬(wàn)元、平安人壽約8萬(wàn)元。而根據(jù)醫(yī)療基礎(chǔ)科普數(shù)據(jù)，癌癥、心腦血管疾病等重疾的平均治療費(fèi)用約在20萬(wàn)元到50萬(wàn)元區(qū)間（含手術(shù)、靶向治療等自費(fèi)項(xiàng)目），遠(yuǎn)超現(xiàn)有賠付水平。

值得注意的是，7月10日，國(guó)家醫(yī)保局公布的《2025年國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄及商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡(jiǎn)稱《方案》），為健康險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展注入新的政策動(dòng)力。《方案》明確將2025年基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與商業(yè)健康保險(xiǎn)創(chuàng)新藥品目錄制定同步推進(jìn)，這一舉措不僅有助于打通醫(yī)保與商保的保障銜接通道，更將推動(dòng)商業(yè)健康險(xiǎn)在藥品覆蓋、理賠適配等方面實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)升級(jí)。

有業(yè)內(nèi)人士分析稱，對(duì)于消費(fèi)者而言，醫(yī)保與商保目錄的協(xié)同調(diào)整意味著保障范圍的進(jìn)一步擴(kuò)展，尤其是高價(jià)創(chuàng)新藥、特藥的可及性將大幅提升，有效緩解重疾治療中的“用藥貴”難題，與險(xiǎn)企正在強(qiáng)化的重疾保障形成互補(bǔ)。對(duì)行業(yè)而言，政策引導(dǎo)下的目錄同步制定，將倒逼險(xiǎn)企優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計(jì)、提升服務(wù)聯(lián)動(dòng)能力，加速健康險(xiǎn)從“事后理賠”向“全周期健康管理”轉(zhuǎn)型。

隨著這一系列政策的落地實(shí)施，疊加險(xiǎn)企在賠付規(guī)模、科技效率、服務(wù)溫度上的持續(xù)突破，健康險(xiǎn)行業(yè)正邁向“保障更精準(zhǔn)、服務(wù)更普惠、生態(tài)更協(xié)同”的新發(fā)展階段，為消費(fèi)者構(gòu)建更堅(jiān)實(shí)的健康風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)網(wǎng)。

南都調(diào)研 總第775期

統(tǒng)籌：任先博 執(zhí)行統(tǒng)籌：劉蘭蘭

采寫：南都·灣財(cái)社記者 管玉慧

制圖：史明磊（元寶AI）