7月以來，多家重要人身險公司陸續(xù)披露2025年上半年理賠報告。南都灣財社記者梳理、平安人壽、、太平人壽、陽光人壽等10家公司的理賠服務(wù)半年報發(fā)現(xiàn)，整體呈現(xiàn)三大特征：賠付規(guī)模持續(xù)擴大、科技賦能驅(qū)動效率提升、服務(wù)溫度與普惠屬性增強。
從上述各家公司披露的數(shù)據(jù)來看，重疾與醫(yī)療風(fēng)險仍是消費者面臨的主要保障需求點，消費者的重疾保障缺口較大。值得關(guān)注的是，隨著近期醫(yī)保政策與商業(yè)健康險新規(guī)陸續(xù)落地，業(yè)內(nèi)分析人士預(yù)計未來健康險行業(yè)的競爭格局可能發(fā)生新的變化，市場生態(tài)有望加速優(yōu)化。
中國人壽以302億元賠付金額居首
理賠服務(wù)是評判保險公司運營能力的重要指標。截至2025年7月15日，已有中國人壽、平安人壽、新華保險、太平人壽、太保壽險、陽光人壽、中郵保險、工銀安盛人壽、富德生命人壽、弘康人壽10家險企發(fā)布2025年上半年理賠報告。
據(jù)記者不完全統(tǒng)計，已披露報告的保險公司上半年賠付總額超700億元。中國人壽以超1214萬件賠付、302億元賠付金額居首，整體獲賠率高達99.6%，平安人壽以237.7萬件賠付、206.2億元賠付金額排在第二位。上半年賠付金額較高的還有太保壽險賠付194.7萬件、99.2億元；新華保險累計賠付241萬件、73億元，豁免保費總金額4.18億元，總件數(shù)8762件；陽光人壽累計賠付約20.8億元；富德生命人壽累計賠付約19.7億元；工銀安盛人壽累計賠付約12億元。
保險業(yè)賠付總額與賠付效率提升
從縱向發(fā)展來看，保險業(yè)整體賠付支出在上半年保持增長，風(fēng)險保障持續(xù)增強。根據(jù)國家金融監(jiān)督管理總局披露的最新數(shù)據(jù)，今年前5月，保險業(yè)實現(xiàn)賠付支出1.17萬億元，同比增長9.91%。其中人身險賠付支出8019億元。財產(chǎn)險賠付支出3638億元，顯示出保險保障功能持續(xù)強化。
記者梳理發(fā)現(xiàn)，已披露同比數(shù)據(jù)的險企上半年理賠金額同樣呈增長趨勢。如中郵保險2025年上半年理賠金額超11億元，同比增加超50%，服務(wù)客戶超48萬次，同比增加超200%；工銀安盛人壽2025年上半年理賠金額12億元，去年同期的數(shù)據(jù)是11.1億元，同比增長8%。
在數(shù)字化浪潮下，理賠服務(wù)的效率不斷突破邊界，智能化升級成效顯現(xiàn)。如，中國人壽創(chuàng)新推出醫(yī)保商保融合快賠服務(wù)，在部分省市試點醫(yī)保數(shù)據(jù)賦能商保理賠，實現(xiàn)試點地區(qū)快賠案件無人工率超25%；新華保險理賠時效從申請至結(jié)案縮短至0.72天，5000元以內(nèi)小額醫(yī)療險理賠時效從申請至結(jié)案僅需0.37天；富德生命人壽通過“云賠、快賠、直賠”三大服務(wù)協(xié)同發(fā)力，上半年案均索賠支付周期縮短至1.16天，件均審核時效0.34天、件均結(jié)案時效0.42天，相比去年同期均得到進一步提升。
險企服務(wù)溫度與普惠性持續(xù)增強
作為保險行業(yè)服務(wù)的“最后一公里”，理賠體驗的優(yōu)劣直接決定著行業(yè)口碑。記者梳理發(fā)現(xiàn)，2025年上半年，多家險企通過精準觸達特殊群體、優(yōu)化便民服務(wù)舉措，讓保險服務(wù)的溫度與普惠性持續(xù)提升。在鄉(xiāng)村與特殊群體保障方面，中國人壽聚焦下沉市場需求，上半年服務(wù)鄉(xiāng)村人口近224萬人次，賠付金額超79億元；服務(wù)殘疾客戶超5.3萬人次，賠付金額超8800萬元；服務(wù)老年客戶近190萬人次，賠付金額超36億元。此外，該公司持續(xù)推動“重疾一日賠”服務(wù)，符合條件的賠案，一日內(nèi)可完成理賠處理。2025年上半年，“重疾一日賠”賠付件數(shù)近11.4萬件，賠付金額超51.7億元。太保壽險則以“貼身服務(wù)”傳遞溫暖，上半年安排專人上門服務(wù)累計近2000人次，累計為近3000名客戶提供重疾綠色通道和理賠墊付服務(wù)。中郵保險深耕普惠保險領(lǐng)域，為農(nóng)民、老年人等群體提供覆蓋686萬人次、5.6萬億元風(fēng)險保額的保障。
近期，國家金融監(jiān)督管理總局、中國人民銀行聯(lián)合發(fā)布《銀行業(yè)保險業(yè)普惠金融高質(zhì)量發(fā)展實施方案》，明確在未來5年，普惠保險體系逐步健全，提供質(zhì)優(yōu)價廉的產(chǎn)品、改善投保理賠服務(wù)，為普惠金融重點領(lǐng)域提供全面保險保障。針對普惠保險目前面臨的服務(wù)覆蓋與風(fēng)險計量兩大難題，上述方案提出，研究將普惠保險發(fā)展情況納入保險公司監(jiān)管評價體系，建立普惠保險考核評估機制。
重疾與醫(yī)療是核心風(fēng)險點
記者梳理上述險企上半年理賠報告發(fā)現(xiàn)，多家險企呈現(xiàn)重疾險理賠金額高但醫(yī)療險理賠次數(shù)多的特點。以平安人壽為例，從理賠件數(shù)看，醫(yī)療險占比達92%，重疾險和身故相關(guān)保險各占5%和2%；從理賠金額占比看，上半年醫(yī)療險理賠金額占比為28%，重疾險和身故相關(guān)保險理賠金額各占50%和20%，金額與件數(shù)占比形成鮮明反差。此外還有中郵保險的理賠數(shù)據(jù)同樣印證這一特征：醫(yī)療險案件占比超70%，位居各險種第一，且賠案件數(shù)逐年上漲，同比增長超50%。
重疾險案件量占比雖僅為4.06%，但理賠金額占比為38.25%，重疾險與醫(yī)療險共同構(gòu)成核心賠付板塊，反映出客戶在大額醫(yī)療支出與日常醫(yī)療費用兩方面的保障需求均較為突出。
值得注意的是，當前消費者的重大疾病保險保障水平仍然不足，實際賠付金額與高昂的醫(yī)療支出之間存在顯著缺口。從具體數(shù)據(jù)來看，中國人壽2025年上半年重疾險件均賠付金額約4萬元、平安人壽約8萬元。而根據(jù)醫(yī)療基礎(chǔ)科普數(shù)據(jù)，癌癥、心腦血管疾病等重疾的平均治療費用約在20萬元到50萬元區(qū)間（含手術(shù)、靶向治療等自費項目），遠超現(xiàn)有賠付水平。
值得注意的是，7月10日，國家醫(yī)保局公布的《2025年國家基本醫(yī)療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄及商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄調(diào)整工作方案》（以下簡稱《方案》），為健康險行業(yè)發(fā)展注入新的政策動力?！斗桨浮访鞔_將2025年基本醫(yī)保藥品目錄調(diào)整與商業(yè)健康保險創(chuàng)新藥品目錄制定同步推進，這一舉措不僅有助于打通醫(yī)保與商保的保障銜接通道，更將推動商業(yè)健康險在藥品覆蓋、理賠適配等方面實現(xiàn)精準升級。
有業(yè)內(nèi)人士分析稱，對于消費者而言，醫(yī)保與商保目錄的協(xié)同調(diào)整意味著保障范圍的進一步擴展，尤其是高價創(chuàng)新藥、特藥的可及性將大幅提升，有效緩解重疾治療中的“用藥貴”難題，與險企正在強化的重疾保障形成互補。對行業(yè)而言，政策引導(dǎo)下的目錄同步制定，將倒逼險企優(yōu)化產(chǎn)品設(shè)計、提升服務(wù)聯(lián)動能力，加速健康險從“事后理賠”向“全周期健康管理”轉(zhuǎn)型。
隨著這一系列政策的落地實施，疊加險企在賠付規(guī)模、科技效率、服務(wù)溫度上的持續(xù)突破，健康險行業(yè)正邁向“保障更精準、服務(wù)更普惠、生態(tài)更協(xié)同”的新發(fā)展階段，為消費者構(gòu)建更堅實的健康風(fēng)險防護網(wǎng)。
南都調(diào)研 總第775期
統(tǒng)籌：任先博 執(zhí)行統(tǒng)籌：劉蘭蘭
采寫：南都·灣財社記者 管玉慧
制圖：史明磊（元寶AI）