2024年3月11日21時58分，山西省呂梁市中陽縣山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業(yè)有限公司發(fā)生一起較大煤倉潰倉事故，造成7人遇難、2人受傷，直接經(jīng)濟損失1646萬元。12月23日，北京青年報記者注意到，日前，國家礦山安全監(jiān)察局山西局發(fā)布了《山西呂梁中陽桃園鑫隆煤業(yè)有限公司“3·11”較大煤倉潰倉事故調(diào)查報告》。經(jīng)調(diào)查認定，鑫隆煤業(yè)“3·11”較大煤倉潰倉事故是一起煤倉堵塞后，違章采用水沖方式處理堵塞且超定員作業(yè)，造成煤倉潰倉的生產(chǎn)安全責任事故。

煤倉堵塞物潰出沖垮給煤機和操作平臺 致7死2傷

鑫隆煤業(yè)位于山西省呂梁市中陽縣城北3公里處的寧鄉(xiāng)鎮(zhèn)喬家溝，是經(jīng)山西省煤礦企業(yè)兼并重組整合工作領導組辦公室批準的單獨保留礦井，為縣級監(jiān)管煤礦，2011年9月開工建設，2014年1月竣工驗收投產(chǎn)，屬證照齊全生產(chǎn)礦井。

事故調(diào)查報告顯示，事發(fā)當晚21時52分許，白某偉使用氧焊將錨桿外露部分切割后，插板可以開合。作業(yè)人員將插板關閉后，白某生離開操作平臺前往其他地點巡查，劉某離開操作平臺前往操作硐室，此時平臺上剩余9人。白某生離開后，白某偉和曹某兵打開插板放煤，并組織人員處理堵倉。作業(yè)人員先后違章采用大錘敲擊、用水管沖煤倉內(nèi)堵塞物等方式處理煤倉堵塞。其間，馬某兵通過手機APP視頻發(fā)現(xiàn)給煤機插板打開，打電話詢問給煤機插板是不是打開了，劉某亮在操作硐室內(nèi)接到電話并回復“拉開插板正在用水沖”，馬某兵未制止就掛斷電話。21時58分，煤倉內(nèi)的堵塞物突然發(fā)生潰泄，將給煤機及操作平臺沖垮，站在平臺東北角電纜橋架上的馮某生和任某年先后逃生，白某偉、曹某兵等7人被掩埋。

此次事故共造成7人遇難，2人受傷，直接經(jīng)濟損失1646萬元。

調(diào)查報告認定，事故發(fā)生的直接原因系煤礦企業(yè)在維修給煤機插板、油缸的過程中，超定員作業(yè)，打開給煤機插板，違章采用水沖方式處理堵塞，造成煤倉堵塞物瞬間潰出，沖垮給煤機和操作平臺，掩埋作業(yè)人員。

煤倉潰倉原因是，現(xiàn)場作業(yè)人員違反規(guī)定采用水管沖刷方式處理堵倉，造成煤倉下部泥矸被水流沖走，形成空洞，與給煤機甲帶形成高差，上部粘結堵塞的泥矸在重力作用下失穩(wěn)垮落，給煤機甲帶輸送機受沖擊脫落，泥矸大量涌出壓垮平臺。

事故擴大原因是，放煤時，現(xiàn)場超定員作業(yè)，9人站在給煤機操作平臺上，造成事故擴大。

事故暴露多個問題

事故有多個間接原因，暴露出多個問題。其中鑫隆煤業(yè)風險研判和管控措施不到位。礦方未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險，未對5202運輸順槽系統(tǒng)巷、5202回風順槽系統(tǒng)巷兩個掘進工作面出矸（主要成分為砂質泥巖）進行合理管控，導致矸石與生產(chǎn)用水混合粘結，造成煤倉堵塞。事故前一班，礦方對井下匯報的“煤倉下口給煤機出煤不暢，存在煤流中斷現(xiàn)象”的問題沒有引起高度重視，未研判到大量泥矸進入煤倉易造成堵塞的風險。

此外，煤倉設計、管理有漏洞。安全技術措施編制、貫徹不合規(guī)。在明知給煤機出煤不暢、存在煤流中斷現(xiàn)象的情況下，煤礦未按規(guī)定安排制定處理煤倉堵塞的安全技術措施?，F(xiàn)場管理混亂。2名帶班領導下井帶班過程中，未履行帶班職責，未在現(xiàn)場盯守，未能發(fā)現(xiàn)并制止違章作業(yè)、超定員作業(yè)等行為。隱患排查治理不深入，吸取事故教訓不深刻。

桃園公司、騰陽集團存在安全生產(chǎn)責任制不完善，日常監(jiān)督管理不到位，安全教育培訓不深入，吸取事故教訓不深刻等問題，此外，中陽縣應急管理局、中陽縣委縣政府、呂梁市應急管理局也存在多個問題。

6人被采取刑事強制措施 15人黨紀政務處分

對事故有關責任人員、責任單位的處理建議，事故調(diào)查報告顯示，鑫隆煤業(yè)礦長、生產(chǎn)副礦長、機電副礦長、防治水副總工程師、安全副總工程師兼安監(jiān)科科長和運輸副總工程師兼機運隊隊長等6人因涉嫌重大責任事故罪，已被中陽縣公安局采取刑事強制措施。對其他15名責任人提出了黨紀政務處分、行政處罰或其他處理建議，其中，鑫隆煤業(yè)2人；桃園煤業(yè)、騰陽集團4人；中陽縣應急管理局5人；中陽縣人民政府2人；呂梁市應急管理局2人。鑫隆煤業(yè)發(fā)生一起較大生產(chǎn)安全責任事故，造成7人遇難、2人受傷，給予鑫隆煤業(yè)人民幣400萬的罰款。責令中陽縣應急管理局向中陽縣人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣人民政府向呂梁市人民政府作出深刻檢查；責令中陽縣委向呂梁市委作出深刻檢查。

調(diào)查報告最后提出了事故整改和防范措施，呂梁市人民政府、中陽縣人民政府及屬地煤礦安全監(jiān)管部門要推動對轄區(qū)所有煤礦企業(yè)井下各作業(yè)點、作業(yè)環(huán)節(jié)進行全方位評估，找準安全生產(chǎn)薄弱環(huán)節(jié)和問題關鍵，督促煤礦企業(yè)制定合理有效管控措施。要加強對動火作業(yè)、煤倉清理等特殊作業(yè)環(huán)節(jié)的管控，嚴格執(zhí)行《國家礦山安全監(jiān)察局關于進一步加強煤礦煤倉安全管理的通知》《煤礦井下車場及硐室設計規(guī)范》要求，強化煤倉日常管理，規(guī)范堵倉處置流程，推廣采用空氣炮、超聲波、固定機械裝置等先進工藝處理堵倉。要認真組織開展安全隱患大排查大整治，及時發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，建立責任倒查機制，推動安全生產(chǎn)治理模式向事前預防轉型，確保從根本上消除隱患，堅決克服麻痹思想、僥幸心理，堅決做到不安全不作業(yè)。

中陽縣人民政府及其煤礦安全監(jiān)管部門要監(jiān)督指導鑫隆煤業(yè)嚴格落實《山西省加強煤礦安全生產(chǎn)工作的特別規(guī)定》規(guī)定，按照本質安全的要求進行智能化改造，驗收達標后才能批準恢復生產(chǎn)。

（北京青年報記者 李鐵柱）